Parcours de santé

publié le 25 janv. 2012 à 06:32 par A L   [ mis à jour le·27 janv. 2012 à 14:53 par K A ]
Notre première expérience du système de santé américain fut plutôt positive, si l'on fait abstraction du contexte.
Jugez plutôt:
 
Doud' né très grand prématuré, plusieurs mois en néonatologie s'annonçaient dès sa naissance.
Coup de fil anxieux le jour de l'entrée à l'hôpital pour confirmer la couverture, service "Assurés" rassurant façon "votre franchise c'est $300 et c'est tout, vous n'avez rien d'autre à faire. Même si vous recevez une facture vous l'ignorez, on s'occupe de tout".
 
Et de fait: une franchise de $300 plus loin, aucun papier/feuille de soin/remboursement à gérer sur l'intégralité du séjour.
Une sorte de perfection administrative, où l'hôpital gère directement avec l'assurance, et où l'assurance fait son travail sans faute.
 
Pour nous, c'était une preuve que décidément, à part le credit history les choses sont quand même plutôt simples aux US.
 
Mais.
 
Quelques années ont passé, et nous voilà confrontés à une nouvelle procédure significative pour le Doud': opération des amygdales/végétations, sous anesthésie générale et avec séjour d'observation de 24h, donc pas un truc anodin.
 
L'opération présente ici une première variante que nous n'avions jamais rencontrée: la procédure "in-patient".

Glossaire:
  • In-patient = Le patient reste au moins une nuit en observation à l'hôpital après la procédure. Plus cher.
  • Out-patient = l'équivalent de l'ambulatoire français. Le patient arrive pour la procédure, se fait charcuter, et repart le jour-même.

Conventions et bidouilles

Or donc l'ORL du Doud' nous envoit prendre rendez-vous à l'hôpital HHH avec lequel il est sous contrat.
Les instructions sont: "on peut attendre quelques semaines, mais pas quelques mois étant donnée la sévérité des apnées".
 
OK.
 
Et là, problème: l’hôpital n'est pas conventionné avec notre assurance, un truc IMPENSABLE. Enfin je veux dire en 4 ans, nous n'avions jamais été confrontés à ce cas de figure. Un truc nouveau, donc.
On ne se démonte pas, et à tout hasard je contacte l'assurance pour vérifier ma couverture en cas de procédure "out-of-network", donc dans un établissement non conventionné. $600 de franchise + 30% de co-assurance (plafonné à $2.500) = $3.100 de notre poche. Ouch.
 
Retour chez l'ORL: "Ah ben non ca va pas être possible HHH, parce qu'ils ne prennent pas notre assurance".
Réponse: "Oui mais alors attendez, on peut s'arranger avec eux pour qu'au final ça ne vous coûte rien, Monsieur, même en n'étant pas conventionné".
Nous: "Mais comment que cela c'est possible ça, Monsieur???"
Toubib: "Ben en fait il se trouve qu'en étant non-conventionné, l'hôpital touche plus avec les 70% payés par l'assurance qu'avec 100% de tarif négocié (une sorte de forfait) s'ils étaient conventionnés, donc ils proposent de n'émettre aucune facture pour le patient si vous les choisissez".
Nous: "Gné? C'est légal votre truc?"
Toubib: "Oui oui oui, bon par contre c'est pas possible d'avoir un engagement par écrit, mais c'est pas la première fois qu'ils le font".
Nous: "Pas d'engagement par écrit? T'as raison, tiens. Et s'ils décident d'arrondir leurs fins de bilan, on a zéro recours!"
Toubib: "Sinon je peux vous orienter vers l'hôpital PPP avec lequel je suis en instance de contrat."
Nous: "Ah ben c'est bien, ça. En plus on connait PPP, il est plutôt bon."
Toubib: "Par contre il faudra attendre que mon contrat (ndlr: il est en train de se faire conventionner avec cet autre hôpital) se finalise avec eux pour prendre le rendez-vous".
Nous: "Ca va chercher dans les combien de temps, ça?"
Toubib: "Quelques semaines j'espère, mais ça peut durer quelques mois".
Nous: "Ah donc tu nous dis, Monsieur, qu'on peut pas attendre quelques mois pour le Doud', mais tu nous suggères une solution qui risque de nous faire attendre quelques mois, sans garantie qu'au final tu obtiennes ton contrat?"
Toubib: "C'est vous qui voyez".
 
C'est tout vu, oui. Bye-bye le toubib peu scrupuleux.

Traitement de faveur

Exit l'ORL d'HHH donc, je contacte l'assurance pour obtenir une liste d'ORL conventionnés et spécialisés en pédiatrie. Après une petite recherche, nous trouvons une perle rare: le directeur de l'unité ORL pédiatrie de l'Hôpital des Enfants du New Jersey - où est né le Doud' et dont nous sommes très satisfaits -, qui présente un CV épais comme une pampers du matin.
On contacte donc son cabinet, qui nous indique que le prochain rendez-vous disponible est en juillet.
"WHAT???
- Ah non pardon, vous avez une assurance privée, on a un créneau la semaine prochaine ça vous irait?
- ..."
 
Eh oui, vous avez bien lu: le simple fait d'avoir une assurance maladie privée a raccourci la liste d'attente de plusieurs mois. Magique! Enfin si vous avez une assurance privée, quoi...
 
Et voici donc l'heure de faire avancer les choses après quelques jours d'errance administrative.
Forte impression du Docteur Gros-CV, prise en main rapide et efficace, rendez-vous est pris pour l'opération dans des délais relativement brefs (moins de 3 semaines!)

Bon alors comment il va le client? Euh, pardon le patient?

Mais au hasard de notre entrevue avec le Docteur Gros-CV, quelques révélations troublantes furent dévoilées.
 
Soyons francs, le toubib d'HHH nous avait fait une impression plutôt médiocre: passé l'examen initial ayant abouti à la prescription d'une étude du sommeil, il nous avait fallu rappeler 6 semaines après cette dernière pour en obtenir les résultats, alors que le Centre du Sommeil m'avait indiqué qu'ils seraient disponibles sous deux semaines.
Puis le coup de l'hôpital aux pratiques administratives douteuses.
Puis la proposition d'attendre pour qu'il puisse quand même s'occuper de notre porte-monnaie fils.
 
Mais lorsque nous expliquâmes à Docteur Gros-CV le parcours du combattant pour parvenir jusqu'à lui, il sembla horrifié: "HHH?? Qui veut faire opérer ses enfants là-bas?? Ils n'ont même pas d'unité pédiatrique! Ah, il vous a aussi proposé PPP? Pas mieux! Ils n'ont même pas d'anesthésiste pédiatrique!"
 
C'était à présent clair comme de l'eau de roche: le toubib d'HHH était plus préoccupé par son business mis en danger par la récente banqueroute et le rachat de son hôpital de rattachement (expliquant le "dé-conventionnement" récent avec les assurances) que par la qualité des soins qu'il proposait, et ce sont les galères de paperasse qui nous ont finalement aiguillés vers des soins appropriés...
 
Comme quoi les voies de l'administration divine sont impénétrables.

Leçons apprises

  • Commencez par chercher un toubib conventionné (ainsi que son/ses hôpital(ux)) via votre assurance avant d'engager des démarches. Le bouche-à-oreille c'est bien tant que ça se limite au dentiste.
  • Faites des recherches sur le web pour vous informer un peu sur le toubib avant de le choisir.
  • Si votre enfant doit subir une procédure, demandez si l'établissement où elle se déroulera dispose d'experts en pédiatrie (notamment l'anesthésiste, sic). Apparemment ce n'est pas naturel/évident/impensable-autrement. Docteur Gros-CV pousse même jusqu'à dire que lorsqu'il s'agit d'une opération avec séjour prolongé pour un enfant, il faut mieux viser tout de suite un Hôpital des Enfants.
 
Au final les choses s'annoncent bien puisque nous avons un expert renommé pour s'occuper du Doud' qui sera opéré dans un hôpital pour enfants que nous connaissons et qui le connaît. Mais quand même, une expérience enrichissante et retrospectivement un peu inquiétante que ce petit parcours du combattant.

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